シータヒーリング基礎DNAお申し込み

* の項目は、必須項目になります。 基礎DNAを受けられる方はローマ字を必ずご入力ください。 クレジットカードでのお支払いを希望される方は手数料4％となりますがPaypalにてお支払い可能です。その旨、お申し込み時にお知らせください。 自動返信メールにて受付完了となります。 すぐに返信メールが届かない場合はお手数ですが、お電話にてご連絡ください。携帯メールだと届かない場合が多いようです。
*お名前
*フリガナ
*ローマ字
*メールアドレス
*電話番号
*郵便番号
*都道府県	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 上記以外
*住所
*ご希望メニュー	シータヒーリング基礎DNA　68,200円(税込)
*ご希望日時
*お支払い方法	銀行振込(68200円) クレジットカード(Paypal・70928円)
*メルマガ	受け取る 受け取らない
当店を何で お知りになりましたか？
その他、メッセージが あればご記入ください

個人情報の取り扱いについて
同意する